Порядок изъятия донорских органов. Первичная противоишемическая защита трансплантата

Травматология. Ортопедия

Изъятие донорских органов для клинической трансплантации выполняют в соответствии с «Инструкцией о порядке изъятия органов человека у „доноров-трупов"», утвержденной Приказом МЗ РФ № 1 89 от 10 августа 1993 г. Изъятие органов допускается только в государственных лечебно-профилактических учреждениях, научно-исследовательских институтах, высших медицинских учебных заведениях, центрах, имеющих соответствующее разрешение на этот вид деятельности. При поступлении в такое учреждение потенциального донора ответственный в текущий период времени медицинский работник не позднее первого часа от поступления должен сообщить о нем бригаде специалистов по изъятию и заготовке органов, которая создается при учреждениях здравоохранения, осуществляющих трансплантацию или имеющих разрешение на изъятие органных трансплантатов.

В состав бригады специалистов по изъятию и заготовке органов входят один — два хирурга (в зависимости от вида и объема заготавливаемого донорского материала), врач-анестезиолог, две операционные медсестры. В случае мультиорганного забора (МОЗ) к работе бригады привлекают хирургов, имеющих специальную подготовку по методике изъятия различных органов. В компетенцию бригады по изъятию входит определение очередности изъятия донорских органов в зависимости от состояния донора, исходя из следующей последовательности: сердце, легкие (комплекс сердце—легкие), поджелудочная железа, печень, почки. В случаях возможности изъятия сердца, комплекса сердце — легкие, печени донор-труп может быть транспортирован в соответствующее медицинское учреждение, имеющее разрешение на клиническую трансплантацию, а после изъятия органов — обратно в лечебное учреждение. Бригада по изъятию сообщает в прикрепленный межтерриториальный центр, территориальное отделение, осуществляющее трансплантацию, а по г. Москве — в координационный центр по учету и распределению донорских органов о результатах иммунологического типирования донора, обеспечивает доставку донорского органа в прикрепленный межтерриториальный центр, по г. Москве — центр (отделение) трансплантации, определенный координационным центром.

Иммунологическое типирование доноров производят в лабораториях клинической иммунологии лечебно-профилактических учреждений, научно-исследовательских и медицинских институтов, центров, в лабораториях иммунологического типирования, на станциях переливания крови на основании договора между последними и бригадой по изъятию.

Изъятие донорских органов оформляют специальным «Актом об изъятии донорских органов и медицинской экспертизы трупа», который прилагается к истории болезни.

Бригаде по изъятию и заготовке органов предоставляется право на изъятие тканевого донорского материала — роговицы, клапанов сердца, яичек (только для использования в качестве гормонального трансплантата) и др. по обращению учреждений здравоохранения, осуществляющих эти виды трансплантации.

После принятия решения об изъятии на первый план выступает задача сохранения функциональной полноценности изымаемых органов.

Из всех негативных факторов, влияющих на функциональную полноценность донорских органов, наиболее важным является прекращение кровообращения. К началу 70-х годов накопленный многолетний опыт работы трансплантационных центров показал решающую роль ишемических повреждений трансплантатов в неудачных ранних исходах операций, особенно при пересадке сердца и печени. Поэтому время тепловой ишемии, исчисляемое от остановки кровообращения до начала холодовой перфузии, можно рассматривать как самостоятельный и определяющий критерий функциональной полноценности донорского органа, а снижение до минимума величины этого показателя приобретает первостепенное значение для получения жизнеспособных трансплантатов.

Вопрос о допустимом времени тепловой ишемии до сих пор остается предметом дискуссий. Кроме того, умирание потенциального донора, как правило, происходит длительно, иногда в течение нескольких суток, все это время органы подвергаются воздействию ишемии, поэтому время истинно измеряемой тепловой ишемии от момента остановки сердца до начала охлаждения имеет относительное значение. Полностью избежать ишемического повреждения органов можно только при изъятии их у доноров с констатированной смертью мозга (СМ) с сохраненным кровотоком, применяя при этом противоишемическую защиту и перфузию холодным раствором.

Критерии определения функциональной пригодности органов в наибольшей степени исследованы и детально разработаны для почек. При изъятии почек у доноров с бьющимся сердцем время тепловой ишемии составляет 3—5 мин, после остановки сердца оно зависит от оперативной техники удаления почек и слаженности работы бригады. Максимально допустимым временем тепловой ишемии для почек можно считать 15—20 мин.

Еще большее значение имеет длительность тепловой ишемии при получении трансплантатов печени, поджелудочной железы и сердца. Несмотря на известные сообщения об устойчивости этих органов к тепловой ишемии в пределах 3—15 мин, в клинике она практически должна отсутствовать. Соблюдение этого условия стало возможным с официальным признанием правомочности получения органов для целей трансплантации от доноров с сохраненным кровотоком, находящихся в состоянии СМ.

С момента принятия решения о выполнении операции изъятия органов до завершения операции на доноре проводят его кондиционирование, т. е. интенсивную терапию, направленную на компенсацию грубых патологических нарушений, вызванных церебральной дисрегуляцией основных витальных функций. Цель длительной интенсивной терапии донора — сохранение оптимальной функции жизненно важных органов до момента их изъятия, чего достигают путем фармакологической поддержки, обеспечивающей максимальную перфузию и поставку кислорода органам наряду со снижением вероятности развития осложнений, которые могли бы скомпрометировать жизнеспособность донорского органа. Использование фармакологических средств помогает приспособить метаболизм клеток к неблагоприятным для них условиям. Эта задача частично решается в период интенсивного лечения потенциального донора. Однако целенаправленная фармакологическая защита органов от ишемических повреждений начинается после констатации СМ.

Состояние СМ характеризуется рядом специфических патологических синдромов, которые требуют патогенетически оправданного лечения, зачастую в течение нескольких часов и даже суток, вплоть до момента изъятия органов. Это время необходимо и для юридического оформления СМ, подготовки операции изъятия, тканевого типирования и собственно трансплантации. Ответственность за выполнение соответствующих мер лежит как на враче реанимационного отделения, в котором находится пациент, так и на членах бригады по изъятию. Большое значение при этом имеет координация между донорской базой и трансплантационным центром. Такую организационно-связующую функцию выполняет координационный центр, обеспечивающий слаженность действий группы интенсивной поддержки и хирургов-трансплантологов, все усилия которых должны быть направлены на достижение единственной цели — получение донорского органа, способного прижиться и функционировать после трансплантации.

Исходя из того, что в патогенезе ишемического повреждения клеток можно выделить два основных звена — развитие дефицита макроэргических соединений и повреждение мембран клеток, все лекарственные средства делят на две группы: препараты, улучшающие энергетическое состояние клеток во время ишемии, и препараты, повышающие резистентность мембранных образований клеток к ишемии (табл. 1). Такое разделение является условным, но оно дает возможность дифференцировать значение каждой группы фармакологических средств для защиты органов от ишемии. При этом на выбор подхода влияют условия, в которых происходит изъятие,— при сохраненном кровотоке или после остановки сердца.

Травматология. Ортопедия